O erro como uma janela para o trabalho real

O trabalho imaginado nunca é igual ao trabalho realizado

Existe uma pergunta que raramente aparece nas investigações de acidentes. Ela parece simples.

Como esse trabalho realmente é feito todos os dias?

Curiosamente, é justamente essa pergunta que separa as organizações que apenas investigam acidentes daquelas que realmente aprendem com eles.

Na maioria das empresas existem, na prática, dois trabalhos completamente diferentes.

O primeiro é o trabalho descrito nos procedimentos. É organizado. Linear. Previsível. É o trabalho que Erik Hollnagel chamou de Work-as-Imagined — o trabalho imaginado, aquele concebido por engenheiros, projetistas, especialistas e gestores.

O segundo é muito diferente. É o trabalho executado na operação. É nele que surgem mudanças climáticas inesperadas, equipamentos degradados, recursos insuficientes, prioridades conflitantes, prazos apertados, falhas de comunicação, interrupções constantes e decisões tomadas em segundos.

Esse é o Work-as-Done — o trabalho como realmente acontece.

A distância entre esses dois mundos não representa incompetência. Representa a própria natureza do trabalho humano. Nenhum procedimento consegue antecipar toda a variabilidade da realidade. E é justamente por isso que pessoas continuam sendo indispensáveis.

A adaptação não é um desvio. É a condição para o sucesso.

Durante muito tempo ensinamos que segurança significava reduzir a variabilidade humana. Hoje sabemos que isso é apenas parte da história.

Na realidade, organizações sobrevivem porque pessoas adaptam continuamente seu trabalho. Todos os dias. Sem perceber.

Um operador reorganiza uma sequência de atividades para evitar uma interferência. Uma mantenedora cria uma estratégia para compensar a indisponibilidade de uma ferramenta. Uma equipe redistribui tarefas porque um colega faltou. Um supervisor altera prioridades diante de uma condição climática inesperada.

Essas pequenas adaptações dificilmente aparecem em relatórios. Mas são elas que mantêm a produção funcionando.

Hollnagel chama atenção para um aspecto fascinante:

Os mesmos mecanismos que produzem milhares de sucessos cotidianos também podem, em determinadas circunstâncias, contribuir para um acidente.

Não existem dois sistemas. Um para acertar. Outro para errar. Existe apenas um único sistema adaptando-se continuamente às condições encontradas.

Essa talvez seja a maior ruptura proposta pela Segurança II. O erro deixa de ser uma exceção. Passa a ser uma consequência possível da mesma capacidade adaptativa responsável pelo sucesso operacional.

O sucesso e o fracasso são irmãos

Essa ideia costuma causar desconforto. Afinal, fomos educados para acreditar que acidentes acontecem porque alguma coisa saiu do normal. Mas e se o acidente tiver surgido exatamente do funcionamento normal da organização?

Richard Cook propôs uma das reflexões mais profundas da segurança contemporânea. Segundo ele, sistemas complexos não são seguros porque eliminam falhas. São seguros porque convivem diariamente com inúmeras fragilidades que conseguem administrar com sucesso.

Catástrofes não surgem porque uma única defesa falhou. Elas acontecem quando diversas pequenas fragilidades, normalmente administradas pelas pessoas, deixam de ser compensadas ao mesmo tempo.

Por isso Cook afirma que sistemas complexos vivem permanentemente próximos da falha. Não porque estejam descontrolados. Mas porque operar sistemas complexos significa administrar incertezas continuamente.

Quando um acidente acontece, não estamos observando um evento extraordinário. Estamos enxergando, pela primeira vez, toda a complexidade que normalmente permanece invisível.

O paradoxo da variabilidade humana

James Reason talvez tenha sido um dos primeiros autores a reconhecer esse aparente paradoxo. Durante décadas ficou conhecido pelo famoso "Modelo do Queijo Suíço". Entretanto, em seus trabalhos posteriores, Reason passou a enfatizar algo frequentemente esquecido.

A variabilidade humana não representa apenas uma fonte de risco. Ela é também uma das maiores fontes de segurança.

Em um mundo dinâmico, pessoas ajustam, improvisam, antecipam, recuperam e criam soluções que nenhum procedimento conseguiria prever. Eliminar completamente essa variabilidade significaria eliminar também a capacidade de recuperação diante do inesperado.

Esse é um paradoxo fascinante. Queremos reduzir erros. Mas dependemos exatamente das mesmas capacidades humanas que, ocasionalmente, também podem produzi-los.

Segurança, portanto, não consiste em eliminar pessoas da equação. Consiste em compreender como apoiá-las para que adaptem o trabalho com segurança.

Os trabalhadores não criam o problema. Eles herdam o sistema.

Todd Conklin costuma provocar gestores com uma afirmação desconcertante:

Os trabalhadores não causam acidentes. Eles herdam sistemas complexos e fazem o melhor que podem para que eles funcionem.

Essa frase muda completamente o foco da investigação. Em vez de perguntar: "Quem falhou?" passamos a perguntar: "Que sistema esta pessoa herdou quando iniciou sua jornada de trabalho?"

Ela herdou:

• equipamentos projetados por outros;
• metas definidas por outros;
• cronogramas estabelecidos por outros;
• contratos negociados por outros;
• indicadores criados por outros;
• restrições orçamentárias impostas por outros;
• procedimentos escritos por outros.

Quando finalmente toma uma decisão operacional, essa decisão já carrega consigo centenas de escolhas organizacionais feitas muito antes. O operador aparece no fim da cadeia. Mas raramente está na origem dela.

O conhecimento escondido na operação

Existe outro fenômeno pouco discutido. As pessoas da operação quase sempre sabem onde estão as dificuldades. Sabem quais procedimentos já não refletem a realidade. Sabem quais equipamentos exigem improvisação. Sabem onde o planejamento não conversa com a execução. Sabem quais barreiras funcionam apenas no papel.

Mesmo assim, essas informações frequentemente não chegam às lideranças.

François Daniellou chama esse fenômeno de silêncio organizacional. Não se trata simplesmente de pessoas que não querem falar. Na maioria das vezes, trata-se de organizações que não conseguem escutar.

Quando sinais importantes permanecem presos ao campo operacional, decisões estratégicas passam a ser tomadas com uma imagem incompleta da realidade. O acidente, então, não surge como surpresa. Surge como consequência de uma informação que permaneceu invisível para quem tinha o poder de agir.

Toda organização possui muito mais conhecimento do que consegue transformar em aprendizado.

A linguagem também produz acidentes

É aqui que a contribuição de Rob Long amplia novamente nossa compreensão. Para Long, organizações não aprendem apenas por meio de procedimentos. Aprendem também pela linguagem que utilizam. As palavras constroem cultura.

Quando repetimos diariamente expressões como "ato inseguro", "erro humano", "desvio", "tolerância zero" ou "falha do operador", acabamos ensinando, ainda que involuntariamente, qual é a maneira "correta" de interpretar um acidente.

A linguagem deixa de apenas descrever a realidade. Ela passa a produzi-la.

Na Psicologia Social do Risco, Rob Long argumenta que segurança é, antes de tudo, um fenômeno relacional. Pessoas interpretam o mundo por meio de símbolos, histórias, experiências compartilhadas e relações de confiança. Quando a linguagem dominante é baseada em culpa, conformidade absoluta e controle, as organizações tendem a substituir curiosidade por julgamento. E onde predomina o julgamento, a aprendizagem perde espaço.

É por isso que culturas excessivamente orientadas pelo discurso do "Zero" frequentemente produzem um efeito paradoxal. Quanto maior a expectativa de perfeição, menor tende a ser a disposição das pessoas para admitir dúvidas, dificuldades e erros. Em vez de fortalecer a segurança, cria-se um ambiente onde as informações mais importantes deixam de circular.

Como alerta Rob Long, a obsessão pelo "Zero" pode transformar o erro em tabu e o silêncio em estratégia de sobrevivência.

O erro é uma mensagem que o sistema envia para si mesmo

Quando reunimos as contribuições de Hollnagel, Cook, Reason, Conklin, Daniellou e Rob Long, uma conclusão torna-se inevitável.

O erro não é apenas um comportamento. É uma mensagem. Ele informa que existe uma diferença entre o trabalho planejado e o trabalho realizado. Revela como as pessoas precisaram adaptar processos para manter a operação funcionando. Expõe conflitos invisíveis entre produtividade, segurança, qualidade, tempo e recursos. Mostra onde a organização deixou de aprender antes que o acidente acontecesse.

Sob essa perspectiva, investigar um erro deixa de ser um exercício de responsabilização individual. Passa a ser um exercício de descoberta organizacional.

A pergunta já não é: "Quem errou?" Mas: "O que o sistema acabou de nos revelar sobre ele mesmo?"

É exatamente essa mudança de olhar que abre espaço para uma segurança mais humana, mais inteligente e mais capaz de aprender com o trabalho real.